CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CENTRO UNIVERSITÁRIO CELSO LISBOA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DANIELA BICHARA
MARINÊS CRISTINA
MICHELE COUTINHO
VANESSA AZEVEDO
Trabalho apresentado na disciplina de adm. Assist. em rede básica para o professor Raul Cavalcanti como requisito parcial de avaliação referente à VP1, Turma: 631.
Rio de Janeiro, Novembro/2010
INTRODUÇÃO
A palavra choque deriva do francês choc: parada e scoc: sacudida. É um distúrbio caracterizado pelo insuficiente suprimento sangüíneo para os tecidos e células do corpo. Pode - se dizer que é a perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos. O estado de choque é uma situação na qual existe uma desproporção entre a quantidade de sangue circulante e a capacidade do sistema.
Tem como causas:
1. Falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração);
2. Problemas nos vasos sangüíneos (alteração na resistência da parede vascular);
3. Baixo nível de fluido no corpo (sangue ou líquidos corporais).
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Definição
É o tipo mais comum de choque, e deve-se a redução absoluta e geralmente súbita do volume sangüíneo circulante em relação à capacidade do sistema vascular. A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangüínea secundária a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da perda de líquidos e eletrólitos. Esta última forma de hipovolemia pode seguir-se a perda significativa de líquidos gastrintestinais (por exemplo, diarréia, vômito), perdas renais (por exemplo, poliúria), que pode ocorrer em Diabetes mellitus e insípidus, perdas externas secundárias ou quebra da integridade da superfície tecidual (por exemplo, queimaduras), ou perdas internas de líquidos sem alteração na água corporal total (por exemplo, seqüestro de líquidos para o terceiro espaço-ascite).
Fisiopatologia
O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: sistema hematológico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendócrino.
O sistema hematológico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.
O sistema cardiovascular devido à diminuição do volume sangüíneo e conseqüente diminuição do oxigênio estimularão o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da freqüência cardíaca e vasoconstricção periférica.
Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreção de renina, que converte o angiotensinogênio em angiotensina I que é convertida subseqüentemente em angiotensina II pelos pulmões e fígado. A angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pela reabsorção de sódio e conservação de água.
O sistema neuroendócrino aumenta o hormônio antidiurético circulante (ADH), que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal (NaCl).
Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de líquidos, tentando reverter o processo hipovolêmico.
Diagnóstico
O diagnóstico deste tipo de choque pode ser rápido e fácil se o doente apresentar sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica e se a fonte da perda de volume for evidente. No entanto, há situações em que esta fonte de perda é oculta, pelo que o diagnóstico se prefigura mais difícil.
Manifestações Clínicas
1. Hipotensão
2. Taquicardia
3. Pulso fino e taquicárdico
4. Pele fria e pegajosa
5. Sudorese abundante
6. Mucosas descoradas e secas
7. Palidez
8. Cianose
9. Resfriamento das extremidades
10. Hipotermia
11. Respiração superficial, rápida e irregular (O aspecto hemodinâmico aos clássicos desse tipo de choque inclui taquicardia, hipotensão, redução das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstricção periférica).
12. Sede
13. Náuseas e vômitos
14. Alterações neurossensoriais
Pode ocorrer também: Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é precedida de angústia e agitação.
Exames laboratoriais e estudo de imagens
1. Testes laboratoriais incluindo um hemograma completo; outros exames podem ser realizados dependendo da suspeita da causa para a perda de volume
2. Exames podem ser solicitados para determinar o local e a causa da depleção do volume, incluindo TC , RM, ou raio X das áreas sob suspeita
3. Angiografia / cateterização do coração pode mostrar baixo débito cardíaco (bombeamento), confirmando o choque
4. Ecografía pélvica sem demora e pode ser levada a uma operação exploratoria.
Tratamento
Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hídrico e corrigir a causa básica.
Tratamento da causa básica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve ser interrompida o mais rápido possível, através da pressão sobre o local do sangramento ou pode ser necessário uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia ou vômito, devem ser administrados medicamentos.
Reposição hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos que permitem a administração simultânea de líquidos e derivados do sangue. É necessário administrar líquidos que permaneçam dentro do compartimento intravascular, evitando assim, criação de deslocamento de líquidos do compartimento intravascular para o compartimento intracelular.
1. Ringer lactado e cloreto de sódio: são líquidos cristalóides, isotônicos, que se deslocam livremente entre os compartimentos líquidos do corpo, não permanecendo no sistema vascular.
2. Colóides: albumina e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a causa do choque hipovolêmico for hemorragia, pois ele interfere com a agregação plaquetária. E a albumina, expande rapidamente o volume plasmático, porém depende de doadores humanos.
3. Derivados do sangue: só podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. A papa de hemácia é dada para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio do paciente e juntamente com outros líquidos que irão expandir o volume.
4. Autotransfusão: coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente, e pode ser realizada quando o paciente está sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como tórax ou abdome.
Redistribuição de líquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuição hídrica (posição de Trendelemburg modificada - elevam-se as pernas do paciente e o retorno venoso é favorecido pela gravidade.
As calças militares anti choque (CMAC) podem ser usadas nas situações de extrema emergência, quando o sangramento não pode ser controlado, como nos casos de traumatismo ou sangramento retro peritoneal. Este dispositivo é um torniquete de três câmaras, que é enrolado nas pernas e tronco do paciente, e depois inflado no sentido de forçar o sangue das extremidades inferiores para a circulação superior. O dispositivo ajuda a controlar a hemorragia, aplicando pressão sobre o local do sangramento.
Obs.: Uma vez inflada, as CMAC não devem ser esvaziadas bruscamente por causa do risco de uma queda rápida e grave da pressão arterial. Devem ser esvaziadas lentamente (durante 30 a 60 minutos) ao mesmo tempo em que se administram líquidos.
Medicamentos: Caso a administração líquida falhar na reversão do choque, deve-se fazer uso dos mesmos medicamentos dados no choque cardiogênico , porque o choque hipovolêmico ao não revertido evolui para o choque cardiogênico (o "círculo vicioso).
Se a causa clássica da hipovolemia tiver sido desidratação serão prescritos medicamentos como insulina que será administrada aos pacientes com desidratação secundária a hiperglicemia, desmopressina (DDVP) para diabetes insípidus, agentes anti-diarréicos para diarréia e anti-eméticos para vômito.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1. Débito cardíaco diminuído caracterizado por agitação, cianose, dispnéia, angina, oligúria, relacionado a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.
2. Fadiga caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais, irritabilidade, inquietação, relacionada à oxigenação inadequada do tecido, secundária a disfunção miocárdica.
3. Intolerância à atividade caracterizada por dispnéia, taquicardia, taquisfigmia, fadiga, fraqueza, relacionada ao comprometimento do sistema de transporte do oxigênio.
4. Ansiedade caracterizada por insônia, fadiga, fraqueza, sudorese, inquietação, irritabilidade relacionada a modificação do ambiente secundário à hospitalização.
5. Perfusão tissular ineficaz caracterizada por oligúria, estado mental alterado, pressão sangüínea alterada relacionada a diminuição da oxigenação dos órgãos e tecidos.
6. Baixa auto- estima situacional caracterizado por verbalizações auto negativas, avaliação de si mesmo com incapaz de lidar com as situações relacionadas a prejuízo funcional do sistema circulatório.
7. Risco para constipação relacionado à mudanças ambientais recentes, confusão, ingestão de fibras insuficiente e mudanças nos padrões habituais de comida e alimentação.
8. Síndrome do estresse por mudança caracterizada por preocupação, medo, sentimento de impotência relacionado a estado de saúde alterado.
9. Risco para tensão devida ao papel de cuidador relacionado a prejuízo na saúde do cuidador.
10. Ansiedade caracterizado por aumento da freqüência cardíaca, fadiga e fraqueza, freqüência respiratória aumentada relacionada a diminuição do volume de líquido.
11. Confusão caracterizada por distúrbios flutuantes de orientação e raciocínio relacionado à hipovolemia.
12. Déficit do volume de líquido caracterizado por pele e mucosas secas, diminuição da turgidez da pele relacionada a náuseas, vômitos.
13. Fadiga caracterizada por letargia ou inquietação, aumento das queixas físicas relacionado a náuseas, vômitos e diarréia.
14. Intolerância à atividade caracterizada por pulso com aumento de freqüência, fraqueza, fadiga relacionado à hipovolemia.
15. Medo caracterizado por falta de ar, náuseas, vômitos, boca seca relacionado a falta de conhecimento.
16. Risco para disfunção neurovascular periférico relacionado a sangramento, traumatismo, reação alérgica.
17. Risco para alteração de temperatura corporal relacionado ao choque.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
1. É um tratamento de emergência, devendo o paciente ser encaminhado para a UTI.
2. Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque que está apresentando.
3. Colocá-lo em repouso em DDH com MMII elevados.
4. Instalar monitor cardíaco.
5. Avaliar padrão respiratório.
6. Instalar oxigênio cateter nasal (2L/min) ou máscara de Venturi.
7. Puncionar acesso venoso.
8. Administrar medicação prescrita ou de acordo com o protocolo da instituição.
9. Colher material para exames laboratoriais.
10. Avaliar o estado de consciência.
11. Aferir sinais vitais.
12. Medir PVC.
13. Caso necessário auxiliar na intubação e ligar ventilador mecânico.
14. Demais cuidado como higienização e mudança de decúbito, serão realizadas após a estabilidade hemodinâmica.
Se choque hipovolêmico:
1. Remover imediata da causa determinante do estado de hipovolemia.
2. Estancamento do processo hemorrágico (por exemplo, compressão).
3. Repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade
4. Administração de transfusões de sangue em caso de hemorragia excessivas.
5. Fornecer aporte calórico.
6. Fazer reposição hídrica via- oral.
7. Observar a pressão venosa jugular.
CONCLUSÃO
O choque é um distúrbio caracterizado pela oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos. Este distúrbio não é causado somente por causa clínica, mas de uma doença ou de causa preexistente. Por exemplo, o infarto agudo do miocárdio pode levar ao choque cardiogênico.
O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu diagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum teste laboratorial identifica imediatamente o choque. A determinação do hematócritos ou de concentração da hemoglobina, por exemplo, não diagnostica perdas sangüíneas agudamente. O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda de sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de choque hemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como choque cardiogênico, choque neurogênico ou choque séptico.

Bibliografia
Brunner, L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico.
10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
Cecil, R. L. Tratado de Medicina Interna. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
http://www.ebah.com.br
http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/cardiaco/Choque.pdf